Child Enrollment Form (Spanish) JLFS - Formulario de Inscripción (Spanish) Complete un formulario para cada niño. Si va a inscribir a más de un niño de la misma familia/hogar, complete la primera página para cada uno. Información Sobre el NiñoApellido del niño(a)* Primer nombre Segundo nombre Fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY EdadDireccion de Casa Direccion Línea de Dirección 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Nivel del niño* Nivel I (kínder – 2o) Nivel II (3o - 5o) Nivel III (grades 6o - 8o) Nivel IV (grades 9o - 12o) Identidad de género* Femenino Masculino No-binario Niego afiliarme Pronombres preferidos* Ella El Ellos Raza del niño/Etnia (seleccione lo aplicable)* Nativo americano/Indio o Nativo de Alaska Nativo de Hawái o Isleño del Pacifico Asiaticó Americano Negro/Afro-americano Hispano/Latino Blanco/Caucasico Other ¿Es su hijo(a) aprendiz de inglés?* Sí No Por favor enumere los idiomas que su hijo(a) habla en casa.* Tipo de escuela a la que atendió su hijo(a) durante el año* Pública Escuela charter Privada Casa escuela Grado recientemente completado*Recibe o califica su hijo(a) para almuerzo gratuito o a costo reducido durante el ano académico?* Sí No Nombre de la escuela*Ubicación de la Escuela* Ciudad Estado ¿Ha participado si hijo(a) en el programa del verano CDF Freedom Schools anteriormente?* Sí No Si es así, ¿por cuantos años ha participado?¿Tiene su hijo(a) seguro médico?* Sí No Si es así, proporcione el nombre del seguro?* Medicaid N/A ¿Ha qualificado su hijo(a) para un programa de educación individualizada (Individualized Educational Plan o IEP) o un plan 504?* Sí, IEP Sí, 504 No ¿Cuáles son algunas de las mejores estrategias que nuestro equipo puede usar para apoyar el aprendizajede su hijo(a) a través del verano?(ej.: refuerzo positivo, grupos pequeños)¿Tiene su hijo(a) alergias o condiciones médicas delas que debemos estar informados? ¿Si es así, cuáles?Talla de camisa (tee)¿Hay algo más que quiere compartir acerca de su hijo(a)?Información de la FamiliaApellido del adulto llenando el formulario* Primer nombre Segundo nombre Relación al niño(a)* Padre/Madre Abuelo(a) Otro(a) pariente Otro(a) (no pareientes) ¿Este individuo es un tutor legal?* Sí No Identidad de género* Femenino Masculino Non-binario Niego afiliarme Pronombres preferidos* Ella El Ellos Número del hogar*Número de celular*Número de trabajoCorreo electrónico* Correo electrónico alterno (si aplica) ¿Número de personas que viven en el hogar?*# de niños de edad 6-18*# de niños menores de 5*Información de Contacto de EmergenciaApellido* Primer nombre Segundo nombre ¿Está persona es autorizada para recoger al niño(a)?* Sí No Número del hogar*Número de cellular*Número del trabajoCorreo electrónico* Por favor proporcione una lista de los adultos autorizados para recoger a su hijo(a) durante el programa.NombreRelaciónNúmero de celular En caso de emergencia, yo doy permiso para que el programa contacte a cualquiera de los individuos en la lista y mi hijo(os) puede ser entregado a cualquiera de ellos.¿Está comprometido a asistir a las 6 reuniones de compromiso de padres?SiNo¿Su hijo estará presente las 6 semanas del programa?SiNo¿Tiene transporte desde y de el sitio? ¿8 a.m baja y 1 p.m. recoger?SiNo¿Eres capaz de ofrecerte voluntario una vez a la semana?SiNo¿Qué sitio prefieres?Resurrected Life Children's Academy: 916 W Turner St, Allentown PA 18102Christ Lutheran Church: 1245 Hamilton St, Allentown PA 18102Greater Shiloh Church: 403 Pastor Fred Davis, Easton PA 18042Muhlenberg College : 2400 W Chew St, Allentown PA 18104Freedom School asignará sitios basados en su preferencia y disponibilidad.Consent* Yo entiendo que la organización que inscribe a mi hijo(a) en el programa CDF Freedom Schools lo hace en colaboración con Children's Defense Fund para ofrecer este programa de verano. Esta información personal se mantendrá privada y confidencial y solo se compartirá con CDF para la colección de información demográfica en cuanto a la cantidad de participantes y para reportar esta información en forma agregada. CAPTCHA resurreccion2021-12-10T19:25:08+00:00
